Je rozdíl mezi psychiatrií dětí a dospělých?
Liší se poměrně významně. Dítě je ve vývoji, což je potřeba zohledňovat. Některé poruchy, které jsou pro dětský věk specifické, se v dospělém věku už nevyskytují a naopak. A hlavně je závislé na svých rodičích, takže je v úplně jiné pozici.

Které poruchy jsou pro dětský věk typické?
Například separační úzkostná porucha, což se většinou projeví třeba tím, že dítě není schopno chodit do školky. Časté jsou také poruchy příjmu potravy, které začínají v dětském, respektive dospívajícím věku. Určitě bychom našli ještě další poruchy. Dříve byl jako vysloveně dětská diagnóza vnímaný hyperkinetický syndrom – ADHD. Jde o poměrně častou poruchu, která může přetrvávat do dospělého věku.

ADHD jako označení poruchy pozornosti je poměrně nový termín, dřív se mluvilo například o lehké mozkové dysfunkci. Jde jen o změnu pojmenování, nebo celého vnímání poruchy?
Ta porucha se přece jen vnímá trošku jinak. Dříve se lehká mozková dysfunkce dávala často do souvislosti s poraněním nebo nějakým problémem kolem porodu. Dnes už víme, že hodně hyperkinetických syndromů je dáno geneticky.

Dá se jednoduše poznat "nevychované" dítě od toho, které trpí ADHD?
Je to poměrně typická anamnéza, příznaky se projeví třeba už v kojeneckém věku. Dítě je zvýšeně dráždivé, hůře spí, už v batolecím věku je hodně neklidné. Druhou věcí je pak psychologické vyšetření.

Není to jen jakási módní diagnóza, pod kterou se schová označení celkově problémového dítěte?
ADHD by bylo být odlišeno od problémů jiného druhu, proto je potřeba udělat vyšetření. Dítě může být neklidné a nesoustředit se z jiných důvodů, třeba kvůli tomu, že se rodiče doma hádají, rozvádějí se a podobně.

Čeká se proto třeba až na projevy ve škole?
Hyperkinetický syndrom by se jako psychická porucha měl projevovat už v poměrně raném věku, i když si projevů samozřejmě nejvíc všimnou v kolektivu ve školce a pak ve škole. Na dítě jsou kladeny nároky a mohou se tak ukázat leckteré poruchy, které nebyly úplně zřetelné.

Změnily se za posledních dvacet třicet let poruchy, se kterými se setkáváte? Přibývají nějaké?
Určitě se to trochu změnilo. Hodně přibylo poruch příjmu potravy. Více se také diagnostikuje autismus, což souvisí s tím, že v určité míře přibývá a zároveň je asi lépe diagnostikován. Čeho ale hodně přibylo, je sebepoškozování. Dělám psychiatrii už 35 let, a když jsem začínal, sebepoškozování byla enormně výjimečná záležitost. Dnes je to takový fenomén.

Čím si to vysvětlujete?
Může jít o určitou reakci na tlaky. Je to takové epidemie, je to nakažlivé. Děti se to učí jedno od druhého, inspirují se. Vím, že existují i webové stránky, kde si radí a doporučují, jak se to má činit. Sebepoškozování má různé formy, nejčastěji všelijaké řezání. Samo o sobě nemá sebevražedný charakter, ale je to rizikový faktor. Často u pacientů po sebevražedném pokusu zjistíme, že se už dříve sebepoškozovali.

V pokusech o sebevraždu dominují dívky, u dokonaných převažují chlapci, říká primář Dětské psychiatrické kliniky motolské nemocnice Jiří Koutek | zdroj: Petr Memory Dragoun/Tiscali

Pokud se nemýlím, ve statistice dětských sebevražd je Česko úplně na špičce. Je tomu skutečně tak?
Nejsem si jistý, jestli ta čísla skutečně odpovídají. Pravdou ale je, že v dětském věku do 15 let je sebevražd tak pět až deset ročně. Více sebevražd je pak v adolescentním věku – tedy od 15 do 19 let. Tam je to kolem čtyřiceti až padesáti ročně.

Dokonaných?
Ano. Sebevražedných pokusů je mnohonásobně víc, speciálně v adolescentním věku. V pokusech výrazně převažují dívky, zatímco v těch dokonaných je více kluků.

Předpokládám, že pokusy o sebevraždu většinou končí hospitalizací u vás a neřeší se ambulantně.
Většinou, záleží na okolnostech. Mohou být i sebevražedné pokusy, které uniknou pozornosti. Dítě se intoxikuje léky a nikdo to nemusí ani zaregistrovat. Dost často se dostane do nemocnice, kde je vyšetřeno psychiatricky, a když je potřeba, je hospitalizováno.

Jaké jsou u dětí nejčastější příčiny pokusů o sebevraždu?
Je jich víc a hodně často je to kombinace. Když se pacienta ptáme, proč tak učinil, řekne nám nějaký momentální motiv. Může to být třeba hádka s rodiči, s kamarádem nebo rozchod. Ale velmi často to není nárazové, vídáme další rizikové faktory. Ta příčina v danou chvíli často bývá ta pověstná poslední kapka. Pokusí se o sebevraždu po rozchodu s přítelkyní, ale zjistíme, že má potíže ve škole, rodiče se hádají a je to víc věcí dohromady.

Za bolestí břicha může stát deprese

Za potíže ve škole často mohou přehnané nároky rodičů, kteří na děti tlačí, aby měly dobré výsledky. Projevuje se to nějak na jejich psychice?
Myslím, že někteří rodiče tlačili na děti vždycky, není to tedy úplně nový fenomén. Ale určitě, když mají děti problémy ve škole a rodiče, kteří pro ně nemají dost empatie, na ně tlačí, nebo je přetěžují, může se to projevovat určitými neurotickými příznaky. Takže ano, za úzkostí nebo depresí může být i zvýšený tlak ze školy.

Liší se dětská deprese od té, kterou trpí dospělí?
Deprese u dětí může vypadat trošku jinak. Když je dospělý depresivní, je skleslý, má špatnou náladu. U dětí to může být také tak, ale mají větší sklon k somatizaci. To znamená, že si třeba stěžují na bolest břicha a může za tím být deprese. Nebo mohou mít takzvaně poruchy chování, tedy být zvýšeně dráždivé, neklidné a je to opět deprese.

Přibývá dětí z rozvedených rodin, je vždy potřeba, aby si o tom s dětmi promluvil psycholog?
Záleží na situaci. Jsou různí rodiče a různě se rozvádějí nebo rozcházejí, protože rozchody u rodičů, kteří nejsou manželé, ale žijí tak, jsou podobné. Samozřejmě nejtragičtější je, když se rozvádějí nějakým konfliktním způsobem a dítě je těm konfliktům přítomno. Jsou tu i extrémy, kdy většinou tatínek odejde a už se o dítě nestará, nebo ti, co se o děti doslova perou.

Končí takové případy i hospitalizací?
Určitě jsme se setkali s hospitalizací, která souvisela s takovouto rodinnou situací.

Zapomíná dítě na to špatné? Nebo jak psychologové často tvrdí, vychází většina problémů v dospělosti právě z dětství?
Nemyslím si, že jednoduše zapomene. Nedá se však říct, že když má někdo problémy v dětském věku, bude je mít i v dospělém. A naopak. Dítě ale problémy vnímá, i když to třeba nedává úplně najevo. A i když se ho jakoby netýkají, mohou nějakým způsobem ovlivnit jeho psychiku.

I třeba inklinaci k závislosti? Je ryze dědičná, nebo se k ní člověk dostane i tím, že ji jakoby odkouká v prostředí, v němž vyrůstá?
Vždy jde o kombinaci vlivů. Familiární výskyt a genetické predispozice existují, ale záleží na dalších okolnostech. Znal jsem lidi, kteří měli otce alkoholika, chtěli proto abstinovat, a nedokázali to. V důsledku toho se také rozpili. Naopak jsem znal i lidi, kteří kvůli tomu nepili. Ale nikdy to není jednoznačné. Může za to moci i způsob výchovy: Otec přijde opilý domů, což je pro dítě odpudivé. Vytváří si ale někdy takový stereotyp, a aniž si to uvědomuje, může v určitém věku začít ve stresových situacích reagovat podobně.

Otázkou je, jak se budou děti cítit v prostředí, kde budou outsidery, říká primář Dětské psychiatrické kliniky motolské nemocnice Jiří Koutek | zdroj: Petr Memory Dragoun/Tiscali

Pojďme se na chvíli z psychologického hlediska podívat na problém inkluze. Děti s různými poruchami dostanou svého asistenta a jisté úlevy. Učitelé je budou mírněji známkovat, což může vyvolat mylný dojem, že jde o "běžného" trojkaře. Rodiče ho pak dají na střední školu, na níž pak už nestíhá a může to špatně psychicky snášet. Nebude to pro to dítě větším utrpením, než kdyby jim někdo dříve řekl, že se svět nezboří, když půjdou na učiliště?
Jsem v tomhle trochu konzervativnější, takže moc nevím, jak to bude fungovat. Měli jsme tu děti, které unikly pozornosti, nebo je rodiče drilovali a hodiny se s nimi učili. Když se pak k nám dostaly s nějakými potížemi, zjistili jsme, že byly dlouhodobě přetěžované. Což může vést k psychiatrické symptomatice. Otázkou je, jak se budou cítit v prostředí, kde budou outsidery. Nevím, co to udělá se školstvím. Říká se ale, že to v zahraničí funguje. Vůbec bych nediskutoval o tělesných obtížích, dítě na vozíku samozřejmě do běžné třídy patří. Skutečně si ale nedokážu představit, jak by děti, které mají vysloveně diagnózu lehká mentální retardace, zvládly projít běžnou školou. Byť s asistentem.

Jak se to podle vás projeví přímo ve třídě?
Mám dospělého syna, a když začal začátkem 90. let chodit do školy, chodily k nim na výuku občanské výchovy děti z takzvané zvláštní školy. Byl jsem rád, líbilo se mi to, protože syn tak mohl vidět, že jsou i jiní lidé. V pořádku. Ale asi kdyby tam chodily na matematiku, moc to fungovat nemůže. Nejsem pedagog, ale laicky si představuji, že buď se úroveň sníží na úroveň toho nejslabšího, nebo ten, co je dole, zůstane v závěsu. A nebude se cítit úplně dobře.

Jistě hrozí i šikana. Navíc s moderní dobou přichází i její nové způsoby. Není kyperšikana horší než klasická?
Je, protože publicita je obrovská a není možné ji mít pod kontrolou.

Jak se u dětí projevuje to, že jsou šikanované? Předpokládám, že se jen tak nesvěří rodičům.
Mohou mít různé reaktivní příznaky – úzkost, deprese, vyloženě posttraumatickou stresovou symptomatiku. Vyhýbají se těm stresovým situacím, mají poruchy spánku, vrací se jim to ve snu a podobně.

Jak má rodič reagovat, aby situaci ještě nezhoršil?
Pokud už by byly přítomné takové příznaky, je potřeba vyhledat odbornou pomoc.

Léky bych tak nedémonizoval, při velkých potížích jsou zapotřebí

Přetrvává stále ještě jakési stigma návštěvy psychiatra, nebo se to už zlepšilo?
Pořád to ještě tak trochu stigmatizující je, ale myslím, že se to přeci jen posunulo pozitivním směrem. Lidé zkrátka vědí, že psychiatrii potřebují a že v určitých případech může pomoci. Určitě to souvisí i s tím, že se psychiatrie také více otevírá světu – konají se například různé akce jako Mezi ploty.

Přibývá pacientů, kteří si naopak hledají diagnózy na internetu a přijdou s ní za vámi?
V dětském a dorostovém věku to nebývá příliš časté. Alespoň zatím.

Psychiatrie na rozdíl od psychologie pracuje i s léky. Kdy je potřeba nasadit léky?
Když jsou potíže velké, jsou léky zapotřebí. Záleží na poruše. Některé jsou biologicky podmíněné, jako třeba v dětském nebo raně dospělém věku počínající schizofrenie. Tam je indikace pro medikaci jednoznačná. Stejně jako třeba i u hluboké deprese. Medikaci bych proto tak nedémonizoval, není to něco, čeho bychom se museli až tak obávat.

Ale k lékům se i tak staví rodiče opatrně, ne?
Určitě. Rodiče jsou více partnery, než tomu bylo dříve. Jsou opatrnější a všechno je na internetu, se všemi riziky. Patrně pod vlivem právních aspektů bývají uvedeny všechny nežádoucí účinky, které se kdy vyskytly a jejichž riziko je třeba i hodně nízké. Musíme tedy rodičům vždy vysvětlit, o co jde.

Jsou i rodiče, kteří zarytě odmítají chemii, i na úkor zdraví dítěte? Jeden váš kolega to přirovnal k odepření léků u epileptika. V duchu: Sice se mu vrátí záchvaty, ale nebude v sobě mít chemii…
Rodiče jistě mohou být proti lékům, setkáváme se s různými výhradami. Neřekl bych ale, že by to byly tak vyhraněné situace, jak líčíte, protože tam je to jasné. Výhrady jsou spíš tam, kde existuje určitá alternativa. Ale v případech psychózy si nevybavuji, že by nám někdo v poslední době medikaci blokoval. Protože v takových případech je to zhruba na úrovni té epilepsie, léky jsou jednoznačně zapotřebí.