Změnit přístup k lékům na vzácná onemocnění, které by měl Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL) nově posuzovat podle zvláštních pravidel, by měla novela zákona o veřejném zdravotním pojištění připravená ministerstvem zdravotnictví, která má jít brzy do vnějšího připomínkového řízení.

Podivná praxe paragrafu 16

Zřejmě největší emoce v souvislosti s financováním léčby vzbuzuje nástroj pro mimořádnou úhradu, podle § 16 zmíněného zákona.

Většina představitelů odborné veřejnosti, tedy lékaři a zástupci zdravotnických zařízení, pacientské organizace, farmakoekonomové i právníci specializující se na medicínské právo a vlastně i ministerstvo se shodují, že rozhodování v těchto věcech je netransparentní, nepředvídatelné a nekonzistentní mezi zdravotními pojišťovnami, ale také mezi jednotlivými případy téže pojišťovny.

Oficiální analýza ministerstva zdravotnictví či jiné státní instituce v této souvislosti sice neexistuje, ovšem neoficiální ano.

Sestavil ji Petr Řeháček, syn pacientky Řeháčkové, které lékaři před sedmi lety diagnostikovali zhoubný nádor vaječníku, a jejíž příběh jsme podrobně popsali v prvním textu.

Své poznatky prezentoval letos v dubnu na semináři odborné veřejnosti právě k problematice mimořádných úhrad. Při svém zkoumání porovnával rozhodovací praxi všech českých pojišťoven při zvažování úhrady deseti léků převážně určených k protinádorové terapii, o kterou pacienti v loňském roce požádali prostřednictvím § 16.

Podle jeho zjištění menší zdravotní pojišťovny, například oborová (OZP), vojenská (VoZP) či česká průmyslová (ČPZP) schvalovaly mimořádnou úhradu ve více než 90 % případů.

Naopak VZP vyhověla jen zhruba 35 % žadatelů a přibližně 74 % žádostí schválila dvojka na trhu, Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra (ZP MV) s 1,3 milionu klientů. Zjednodušený závěr analýzy je ten, že pokud onemocníte rakovinou či jiným závažným onemocněním a potřebujete speciální léčbu, standardně z pojištění nehrazenou, vyplatí se být spíše klientem některé z menších pojišťoven.

Když je nutné křičet nahlas

Jak je to možné? Jak na zmíněném semináři popsal náměstek ministra zdravotnictví Filip Vrubel, každá pojišťovna má svoji vlastní metodiku, podle níž o mimořádných úhradách rozhoduje. Navíc ministerstvo není nadřízeným orgánem pojišťoven, a ty tím nepodléhají kontrole státní instituce.

Tiskový mluvčí VZP Oldřich Tichý zdůrazňuje, že největší česká pojišťovna řeší nepoměrně nejvíc těchto žádostí. Proto více než ostatní hráči na trhu detailně posuzuje, zda konkrétní lék skutečně přinese jednotlivým pacientům kýžený benefit a pouze nezatíží veřejný rozpočet.

Také zvažuje, zda je léčivý přípravek skutečně jedinou variantou terapie, což je další podmínka, kterou zákon při posuzování výjimečné léčby ukládá. Mluvčí také konstatoval, že Petr Řeháček si pro svou analýzu vybral léky, které patří z hlediska účinku a jejich postavení na trhu mezi ty nejproblematičtější.

Narážel tím zejména na lék Lemtrada určený k léčbě roztroušené sklerózy, před jehož užíváním u některých pacientů letos v dubnu varoval SÚKL s ohledem na riziko závažných nežádoucích účinků.

Problém není černobílý, nicméně soudě podle žádosti Marcely Řeháčkové, minimálně v tomto případě šlo o rozhodnutí velmi sporné. Také v několika dalších případech v uplynulém roce soudy poukázaly na nesprávný postup VZP.

V případech mimořádných úhrad drahé léčby je patrný ještě jeden jev, byť oficiálně by jej žádná pojišťovna nepřiznala. Podstatnou roli při jejich schvalování hraje fakt, jak moc konkrétní pacient "křičí".

Tedy, kdo je ochoten svůj případ zveřejnit v médiích, zvlášť týká-li se dětí anebo jejich matek, tomu zpravidla pojišťovna dříve nebo později ustoupí.

Tlak médií i veřejnosti je totiž neúprosný. Tato praxe mj. může být příčinou nepředvídatelnosti a nekonzistentnosti rozhodnutí i v rámci jedné pojišťovny.

Zruinují drahé léky rozpočet? 

Sjednocení praxe při rozhodování o mimořádných úhradách by měla alespoň z části vyřešit novela zákona o veřejném zdravotním pojištění, byť oponenti tvrdí, že i to bude nedostatečné.

Úprava legislativní normy však určitě nepřinese řešení podstaty problému. Tedy, že ve veřejném zdravotním rozpočtu nebude dostatek peněz na inovativní léčbu pro všechny potřebné. Což je evidentně i důvod, proč se pojišťovny dopouštějí eticky sporných úhybných manévrů či alespoň nepříjemného otálení při rozhodování o výjimečné úhradě.

Rok od roku v důsledku lepší diagnostiky i terapeutických možností roste počet pacientů, kteří se léčí s onkologickým onemocněním. Zatímco v roce 2010 šlo o necelých 450 tisíc osob, v roce 2013 o více než 500 tisíc pacientů a v roce 2016 již více než 560 tisíc osob.

Podle údajů ministerstva zdravotnictví jsou tzv. centrové léky (moderní léčivé přípravky, mj. biologická léčba, hrazené v centrech specializované péče) zdaleka nejrychleji meziročně rostoucím segmentem rozpočtu v rezortu.

Jak říká náměstek ministra zdravotnictví Filip Vrubel, zatímco v roce 2009 zaplatily pojišťovny za tento typ léčby necelých 8 miliard Kč, v roce 2012 šlo přibližně o 9 miliard a v roce 2017 o téměř 16 miliard korun ročně.

Hrozí tedy do budoucna, že drahé inovativní léky zruinují veřejný zdravotní rozpočet?

Podle farmakoekonoma Tomáše Doležala z institutu iHeta nikoliv. Tvrdí totiž, že podíl léků na celkových výdajích rozpočtu zdravotnictví je dlouhodobě stabilní, činí asi 18 %.

"Na jednu stranu rostou náklady na centrové léky, na druhou zlevňují léky na recept. Mnohem více financí polykají nemocniční a ambulantní rozpočty. Pro představu – v posledních letech, kdy se náklady pojišťoven zvyšují meziročně zhruba o 20 miliard korun, jde na nemocnice více než 10 miliard (přes 50 %), na ambulantní služby více než 3 miliardy (až 7 %) a na léky jen zhruba 1,5 miliardy, tedy méně než jedno procento," říká Doležal.

Lenka Kadeřávková pro Ústav nezávislé žurnalistiky